D. MAKLUMAT AKADEMIK PELAJAR (STUDENT ACADEMIC INFORMATION)
21. Maklumat Pendidikan Menengah / (Secondary education information)
Nama Sekolah (School Name) Tahun Tamat (Year End) Keputusan Tertinggi (Highest Result)
22. Aktiviti Persatuan/Kelab Dalaman dan Luar Sekolah di Peringkat Menengah / Assocation activity/Indoor and Outdoor club at the secendory level
Sukan/Kelab/Persatuan Jawatan Tahun
23. Sekiranya anda pernah menyertai tilawah Al-Quran atau majlis Hafazan, sila nyatakan / If you ever join in recitation of the Al-Quran or memorizing competation
24. Cita-cita dibidang akademik / Ambition in academic. (Please indicate)
25. Sebab utama memilih Program Diploma Tahfiz al-Quran dan al-Qiraat Darul Quran JAKIM / The main reason for chosing The Programme Of Diploma Of Tahfiz al-Quran and al-Qiraat Darul Quran JAKIM
26. Kursus-kursus yang pernah dihadiri dalam tempoh 2 tahun lepas / Courses that i have ever attend in the last 2 years
E. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA MOTHER / FATHER / GUARDIAN INFORMATION
27. Nama : Name
28. Alamat Surat-menyurat : Mailing Address
29. Poskod : Postcode
30. No. Telefon : Phone Number
31. No. Kad Pengenalan : IC Number
32. Pertalian Hubungan : Relationship
33. Pekerjaan : Occupation
34. Pendapatan Bulanan Ibu/Bapa/Penjaga : Monthly Income (Mother/Father/Guardian
35. Tanggungan Ibu/Bapa/Penjaga : Dependents of Mother/Father/Guardian
  Nama Anak/Tanggungan / (Name) Sekolah/Institusi / (School/Institution) Umur / (Age)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BORANG PERAKUAN DIRI
Pernahkan anda mengidap penyakit seperti berikut / Has your diagnosis as follows
Ya / (Yes)
a. Alegri / Lelah Alegri/Asthma
b. Jantung Heart Attack
c. Tibi / Kusta Tuberculosis / Leprosy
d. Sakit Jiwa / Mental Ilness
e. Migrain / Migrane
f. Lain-lain / Others
Pernahkan anda (Have you ever)
Ya / (Yes)
a. Dimasukkan ke wad : Admitted to hospital
b. Menjalani Pembedahan : Having a surgery
c. Menjalani Rawatan Psikiatri : Get Psychiatric treatment
B. MAKLUMAT PERAKUAN AKHLAK : Pernahkan anda : (Have you ever)
Ya / (Yes)
a. Merokok / Smoking
b. Ponteng Kelas / Sekolah Truancy
c. Terlibat dengan Salah Laku / Involved with misconduct

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak Maahad Tahfiz Negeri Pahang
berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran tanpa sebarang notis.
Hantar Permohonan Ini